集团要闻
文 | 华医心诚医生集团全职专家张灵
病例介绍
一般情况：男性，58岁，BMI: 18.8kg/m2。
主诉：发作性胸闷胸痛4天，加重2小时。
现病史：
患者入院4天前，每天进食后出现发作性左侧心前区闷痛，手掌大小范围，向左肩、左上肢放射，胸痛时有“心跳停顿感”，每次约10分钟后自行缓解，但未予重视。2019年2月7日16:30左右，活动时再次突发胸闷胸痛，以胸闷为主，较前加重，伴有全身出汗 、乏力，持续不能缓解，急诊科就诊，心电图示：前壁ST段抬高型心肌梗死（见图1）。即刻予以“波立维300mg、阿司匹林300mg、阿托伐他汀40mg”嚼服后，因患者家属拒绝行急诊PCI术治疗，以“急性ST段抬高型心肌梗死”收住。
图1
既往史：
否认有高血压、糖尿病、心血管疾病、慢支、慢性肾病等慢性病史；否认有药物过敏史和外科手术史。
个人史：一人独居于本地，无传染性病史。
婚育史: 离异，育有一女。
烟酒史：20支/天*40年，未戒；无饮酒嗜好史。
家族史：无。
入院诊断：
1. 冠状动脉粥样硬化心脏病
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
心功能Ⅰ级（Killip分级）
2. 低钾血症
关键知识点的总结
第二部分：关于急性心肌梗死的再灌注治疗
早期、快速并完全地开通梗死相关动脉（infarct related artery，IRA）是改善STEMI患者预后的关键。应尽量缩短心肌缺血总时间，包括患者自身延误、院前系统延误和院内救治延误。
知识点一
急性心肌梗死IRA再灌注治疗策略的选择：溶栓或介入？以及再灌注治疗时机的掌握？
依据急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）中华心血管病杂志, 2019,47(10) : 766-783.
1. 首选直接PCI治疗：
院前救护车心电图已确诊为STEMI的患者，首次医疗接触（FMC）至导丝通过IRA时间<120 min，绕过急诊室直接将患者送入心导管室行直接PCI（Ⅰ，B），真正实现再灌注的无缝衔接。
2. 溶栓治疗：
若120 min内不能转运至PCI中心完成再灌注治疗，最好于入院前在救护车上开始溶栓治疗（Ⅰ，A），院前溶栓后具备条件时应直接转运至具有直接PCI能力的医院，根据溶栓结果进行后续处理。
有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。院前溶栓的效果优于入院后溶栓。对STEMI发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；
院前溶栓治疗须具备以下全部4个条件：
⑴ 急性胸痛持续30 min以上，但未超过12 h；
⑵ 心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1 mⅤ、胸导联≥0.2 mV或新出现的LBBB或RBBB；
⑶ 年龄≤75周岁；
⑷ 不能在120 min内完成急诊PCI。
3. FMC至导丝通过IRA时间>120 min，则应在FMC后30 min内开始溶栓（Ⅰ，A），且患者家属拒绝急诊PCI，选择静脉溶栓治疗。
4. 再灌注治疗时间窗内，发病<3 h的STEMI，直接PCI与溶栓同效；发病3~12 h，直接PCI优于溶栓治疗（Ⅰ，A），优选直接PCI。
知识点二
溶栓适应症、禁忌症、方法、药物的选择和必要辅助（抗栓）的治疗？如何判定溶栓后再通？
该患者及家属发病2小时自行就诊急诊科，并拒绝了急诊PCI，半小时完成评估、收入院，于发病2.5小时进行了院内静脉溶栓，选择特异性纤溶酶原激活剂-瑞替普酶静脉溶栓。接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60~90 min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；决定是否溶栓治疗时应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。
1. 溶栓适应症、禁忌症、方法、药物的选择：
目前临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类。优先采用特异性纤溶酶原激活剂，再通率高，出血并发症少。
2. 疗效评估：判断溶栓成功方法：包括临床评估（A）和冠脉造影评估(B)。
溶栓开始后60~90 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。
A. 临床评估溶栓成功的指标包括60~90 min内：
⑴ 抬高的ST段回落≥50%；
⑵ 胸痛症状缓解或消失；
⑶ 出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心动过速甚至心室颤动、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压；
⑷ 心肌坏死标志物峰值提前，如cTn峰值提前至发病后12 h内，肌酸激酶同工酶峰值提前至14 h内。
B. 冠状动脉造影判断标准：
IRA心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 0~1级）。临床判断溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2~24 h内常规行直接PCI策略（急诊冠状动脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（Ⅰ，A）。也可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间<120 min）（Ⅱb，B）。
此患者溶栓后胸痛2小时内症状缓解；抬高的ST段回落≥50%；心肌坏死标志物肌酸激酶同工酶峰值提前至14 h内，临床判定溶栓成功。发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；此患者溶栓成功也应在溶栓后2~24 h内常规行直接PCI策略，但患者及家属不接受介入治疗。
3. 溶栓患者的辅助的抗栓治疗：
溶栓药物（纤维蛋白特异性纤溶酶原激活剂）的作用机制是将纤维蛋白降解为纤维蛋白片段而溶解血栓，并不降解循环中的纤维蛋白原。STEMI早期体内凝血系统活性很高，凝血及纤溶系统处于动态平衡之中，在溶栓药物溶解的同时或之后仍然不断有新的血栓形成。因此，溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓形成，防止IRA再闭塞。
A. 抗血小板治疗：
STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷300 mg负荷量，维持量75 mg，1次/d（Ⅰ，A）。
B. 抗凝治疗：
根据体重调整普通肝素剂量（Ⅰ，B），推荐静脉弹丸式注射（60 U/Kg，最大剂量4000 U），随后12 U/kg静脉滴注（最大剂量1 000 U/h），持续24~48 h。维持活化的部分凝血酶原时间（APTT）为正常水平的1.5~2.0倍（约50~70 s）（Ⅰ，C）。推荐静脉溶栓治疗的STEMI患者应至少接受48 h抗凝治疗，或至接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不超过8 d（Ⅰ，A）。可根据病情选用普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠。
本例选择在溶栓前依诺肝素4100U 即刻皮下注射， 之后4100U 皮下注射 BID，用药至血运重建治疗（不超过8 d）。
4. 出血并发症及其处理：
溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（发生率0.9%~1.0%）。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压高是颅内出血的主要危险因素。怀疑颅内出血时应立即停止溶栓和抗栓治疗，进行急诊CT或磁共振检查，测定出凝血相关指标并检测血型及交叉配血，维持生命体征，启动降低颅内压等急救措施。4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输注血小板。
未完待续 敬请期待
审校：张灵┆编辑：徐凌一┆来源：心诚学院
