病例解读 |【名侦探心学院】第14期“幻莫测的“肥厚心”伪装
2023年9月12日，由杰凯心血管健康基金会主办，华医心诚医生集团承办，辉瑞投资有限公司战略支持的经典ATTR超声心动图诊断大讲堂栏目——《名侦探心学院》第14期幻莫测的“肥厚心”伪装隆重开幕，此次培训邀请到邀请到电子科技大学附属医院·四川省人民医院尹立雪 教授担任主席，参与讲课的专家有四川大学华西医院黄鹤 教授，绵阳市中心医院卫云峰教授，大连医科大学附属第一医院丛涛教授分别进行分享授课。本期请跟随四位名侦探一起揭开“肥厚心”变化莫测的伪装，让ATTR不再成为心脏的致命危机。
Part1 精彩内容回顾
室壁肥厚的病因解析
四川大学华西医院 黄鹤教授
重点内容提炼：
超声心动图是筛查、识别心肌肥厚的首选影像学手段；
宜联合多种方法对心肌肥厚原因进行判断。
病例分享
病例一
患 者：男，70岁。
主 诉：四肢麻木5年，发作性意识丧失2年
现病史：5年前无明显诱因出现四肢麻木，进行性加重。3年前四肢出现游走性针刺样疼痛，由肢体远端向近端放射，疼痛剧烈，不能忍受，伴有四肢肌力下降、踏棉感。2年前出现意识丧失，约30s自行恢复，体位改变时更易发作，考虑“体位性低血压”，予以米多君治疗后仍反复发作。3月前患者病情恶化，四肢无力加重，行走困难，双手持物易掉。5年前无明显诱因出现四肢麻木，进行性加重。3年前四肢出现游走性针刺样疼痛，由肢体远端向近端放射，疼痛剧烈，不能忍受，伴有四肢肌力下降、踏棉感。2年前出现意识丧失，约30s自行恢复，体位改变时更易发作，考虑“体位性低血压”，予以米多君治疗后仍反复发作。3月前患者病情恶化，四肢无力加重，行走困难，双手持物易掉。
既往史：无特殊。
查 体：生命体征平稳，左耳失聪，右耳听力下降，心肺腹 (-)四肢近端肌力5-级，远端肌力3级。下肢腿反射消失。四肢远端触觉消失，痛觉减退，位置觉及运动觉减退。病理征及脑膜刺激征 (-)。
辅助检查—血清学：
血常规: HB 119g/L↓，凝血功能 (-)；
肝肾功: ALB 36.9g/L↓，肝酶、eGFR、肌酐(-)；
心肌标志物: 肌钙蛋白-T 38.9 ↑ ng/L，BNP 827↑ pg/ml；
血轻链定量、尿轻链定量、血清蛋白电泳、免疫固定电泳 (-)。
辅助检查-脑脊液:
脑脊液:常规、生化、细菌、病毒、真菌、结核、恶性细胞、lgG合成率、细胞免疫分型 (-)；
血清及脑脊液:自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤综合征相关抗体、神经节苷脂抗体、乳糜泻相关抗体 (-)。
辅助检查-神经影像学:
头部MRI:内多发缺血腔梗灶，脑菱缩，脑白质脱鞘改变>颈椎MRI: 颈椎退行性变，颈2-胸2椎间盘突出；
胸椎MRI:胸椎部分退变，胸7-8椎体结节；
腰椎MRI:腰椎部分退变，腰2-4椎间盘膨出，腰5-1椎间盘突出；
神经电生理:上下肢周围神经损害，感觉、运动均受累，轴索损害为主伴脱髓鞘。
辅助检查-PYP：心肌99Tc-mPYP显像提示: 阳性
1h半定量视觉评分:心脏摄取大于肋骨，评分3级
1h定量分析:心平均像素/右胸平均像素 = 2.59 (阳性>1.5)
3h半定量视觉评分: 心脏摄取大于肋骨，评分3级
3h定量分析:心平均像素/右胸平均像素 = 2.31 (阳性>1.3)
辅助检查-基因检测
TTR 外显子Exon2错义突变：c.148 G>A(编码区第148号核苷酸由嘌呤变异为腺嘌呤)，导致氨基酸改变 p.V50M(第50号氨基酸由缬氨酸变异为甲硫氨酸)。
诊 断：TTR相关性家族性淀粉样周围神经病ATTR-CM。
治 疗：二氟尼柳、普瑞巴林等止痛，甲钴胺营养神经等对症治疗。因费用未遵意见使用氯苯唑酸 (Tafamidis --稳定转甲状腺素蛋白的转运蛋白)。
预 后：治疗效果欠佳，病情进行性加重
病例分享：
病例二
患 者：男，37岁。
主 诉：四肢烧灼样疼痛27+年，偶有双耳耳鸣。
现病史：3年前体检发现心电图异常，作心脏彩超示“肥厚型心肌病；2年前彩超示:心瓣膜病 二尖后瓣脱垂伴反流，室壁肥厚伴心尖肥厚。
超声心动图：
MRI ：提示肥厚型心肌病可能
基因测：chrX:100658834 c.334C>T p.Arg112Cys 基因杂合突变
心脏淀粉样变超声心动图表现及诊断体会
绵阳市中心医院 卫云峰教授
重点内容提炼：
心肌组织活检是临床诊断CA的金标准，但有一定创伤风险，临床推广限制较大;而心脏超声是临床拟诊CA的主要手段，其操作安全无创、易于开展;因此，熟悉并掌握CA的超声心动图影像特点，对于临床筛查及拟诊CA有重要意义。
超声心动图检查配合心电图、心脏核磁共振检查、心肌核素显影、心外活检及生物标志物检测可明显提高CA的诊断准确率。
CA并非临床罕见疾病，对每一例心衰或心肌肥厚患者，超声心动图检查医师都要警易该疾病的可能，在心肌淀粉样变的诊断中，超声心动图是关键的辅助检查之一。
超声医师要能准确识别该疾病的超声特点，并敢于做出阳性诊断，这是因为早期识别并诊断可明显改善患者预后。
心脏淀粉样变心超筛查及病例分享
大连医科大学附属第一医院 丛涛教授
重点内容提炼：
在心肌淀粉样变的诊断中，超声心动图是关键的辅助检查之一，超声医生不要被超声影像禁锢了思维，要通过“心肌增厚”这一线索结合其它的临床表现、相关检查，准确识别出CA，做到早识别早诊断，早治疗。
病例分享：
病例一
患 者：男，49岁(21.12.22 初次入院)。
主 诉：发现阴囊，双下肢及颜面部水肿1周。
现病史：1周前无明显诱因出现阴囊水肿，就诊于当地医院查肌酐105umol/l，尿潜血+，尿蛋白2+，未治疗，随后出现双下肢及颜面部水肿，伴腰痛，活动后胸闷、气短。
既往史：无高血压、糖尿病史。
查体：双下肢凹陷性水肿。
辅助检查-心电图：
窦性心律 心电轴左偏，Ⅰo房室传导阻滞，V1-V4异常Q波 QTC间期延长，肢导低电压。
辅助检查-心脏彩超：
2021.12.31-室间隔显著肥厚 (最厚24mm)，考虑肥厚型心肌病可能性大，双房大 ，左室轻大LVEF44%。
辅助检查-实验室检查：
尿蛋白全项检测:尿微量白蛋白291.01mg/L↑，尿α1微球蛋白182.08mg/L↑，尿β2微球蛋白8.33mg/L↑，尿K轻链432.5mg/L↑，尿λ轻链26.27mg/L↑，尿K/λ轻链比值16.46。
血清游离轻链 K3730mg/L↑，K/λ274.26↑。
免疫固定电泳:轻链K型单克隆免疫球蛋白阳性。
心脏相关指标:BNP951.4-2431.2ng/L↑，hs-Tnl 0.153ug/L↑。
辅助检查-胸部CT及椎体MRI：
肺CT：所示多个胸椎椎体及双侧多根肋骨骨质破坏，伴双侧多根肋骨骨折征象，部分为病理性骨折.
颈胸腰椎MRI：颈胸腰椎体及附件多发异常信号，T2W及T2*均呈稍高信号，考虑血液系统疾病 (多发性骨髓瘤) 可能性大。
诊断及治疗：
骨髓涂片示: 浆细胞系占16.5%，以原幼浆细胞为主，浆细胞体积偏小，胞浆量中等呈蓝色，泡沫感，核染色质粗不均匀，核仁少见，可见双核浆细胞;形态学考虑多发性骨髓瘤 。
诊断：
多发性骨髓瘤 (轻链K型)
慢性心力衰竭(IV级)
化疗方案:(21.12.31)
VRD方案：
硼替佐米 2.5mg d1/4/8/11
来那度胺25mg d1-14
地塞米松 20mg d1/2/4/5/8/9/11/12
皮下脂肪活检(22.01.27)-刚果红染色+免疫荧光：
皮下脂肪血管壁刚果红染色部分着色。腹壁脂肪免疫荧光，λ (-)，K (+++) 沉积在小动脉壁病理诊断: k轻链限制性表达。
补充诊断：心脏淀粉样变性
辅助检查-心脏CT；磁共振
CT(22.01.25)：冠脉未见狭窄；肌部室间隔增厚，最厚处约3.4cm，左室腔变形，左室流出道未见狭窄，考虑肥厚型心肌病。
磁共振(22.06.11)：左心室心肌肥厚累及右室心尖部，最厚处位于心中部-基底部间隔，心肌弥漫性延迟强化，倾向心肌浸润性改变，结合病史考虑心肌淀粉样变性可能，不除外合并肥厚型心肌病。
Part2 会议总结
电子科技大学附属医院/四川省人民医院 尹立雪教授
AL和ATTR在心超上有哪些鉴别要点能更好精准提示到ATTR？
ATTR型患者的年龄相对偏大，且在对心功能的影响上更大些。在超声上往往ATTR型的心肌肥厚的程度表现厚度更厚些，因此ATTR型的患者更容易发生低容量、低跨瓣压差的重度主动脉瓣狭窄，目前单靠超声无法鉴别；
临床中遇到高龄，表现易疲乏、有不明原因水肿的患者来就诊，常症状不典型，患者不重视，这类患者一定要小心。CA并不是只表现在心脏，在人体的其它组织器官也有，包括脑、胃肠道问题等其它水肿导致的问题，还有很多临床相关征象的患者前来就诊，遇到有这些问题的患者首先要确定有无肥厚，这点非常重要。
早期提示CA的心超特征有哪些？
早期提示淀粉样变的心超的特征单纯从超声上来鉴别是很难的，必须要将超声影像的改变，与心电图相结合，只要二者不符就要考虑有淀粉样变的可能，最早的特点还是心脏不明原因的增厚，随着疾病发展，舒张功能会逐渐降低，并不是一开始就是一个线性的舒张功能降低；后期最明显的特点是右心室游离壁的增厚，这是比较典型的特征；
单纯从超声影像上要想早期提示CA、ATTR是很难，要从临床的环境当中来看待超声的诊断结果，一定要更多地结合临床的症状，包括临床的一些其它的检查，帮助我们从临床的环境当中更早期的鉴别CA；
第一个环节是确定有无肥厚史，是否采用更标准更规范的统一的左心室肥厚的检测技术方法和判断标准来确定很关键，例如：1.舒张末期的时项，2.左心室的短轴切面，3.要看多个节段和水平，除形态结构以外要看有无功能改变，早期轻度肥厚病人不一定有我们看到的典型增厚的情况，可能只表现限制性的舒张功能减低表现，采用组织多普勒很容易判断出来，目前推广的三维组织多普勒检查法，从短轴的3个平面，心尖到基底看后壁的组织运动速度，同时在心尖3个切面来看瓣环位点的组织运动速度，还要看跨壁的心肌组织运动速度的差异，如果正常的差异消失，甚至绝对值在不同方向都明显减低，若＜8就要格外小心，低于5肯定有问题，若再能做斑点追踪成像，明显看到心肌的僵硬及应变减低的一些情况，有了这2个基础后，再加上前面提到的主动脉瓣的一些问题，还有其他临床的一些表现，再结合做的实验室、基因方面、其它影像方面等的检测，这样就可能筛查出一些病人，但最开始患者的来源、首次接触到患者时如何去评估到底心肌有无问题，是最需要注意的环节，若没注意到，只是等看到肥厚了才考虑进一步检查有些病人会被漏掉，若没有第一个环节的充分应用，可能好多问题就漏掉了；
目前治疗后的评估还比较缺乏，怎么去系统性评估治疗后的一些问题还不明确。
如何提高ATTR-CM高危患者的筛查的效率？
不能只依靠心超和站在超声影像的角度上，还要结合临床的大环境才能对早期识别CA、筛查出ATTR-CM高危患者更有帮助；
如果到了晚期，间质里大量的淀粉样颗粒沉积、包括纤维化、电机械功能异常等，这时再去治疗效果就会差很多，目前还没有系统性的进行对ATTR-CM高危患者的评估，包括电的问题，虽然室颤的发生率不是很高，但还是有一部分病人因为发生室颤死亡，如果早期做动态ECG、包括长程的动态ECG，可能会及时发现问题，尽早干预；CA患者也会有房颤的问题，要看看是否有血栓、肺部感染的问题，心肌本身功能的损伤严重程度也为是否高危患者的重要判定指标，及时把危险因素确定下来，判断出患者风险是否高危，进行更积极的治疗；
要对ATTR-CM高度的重视，建立强大的临床多学科的团队模式，团队中成员在发现有ATTR征象或端倪的患者后，进一步往下交接筛查，能够更快的获得筛查的结果，提高阳性的筛查率。
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