病例解读 |【名侦探心学院】第12期“侦探团大追踪”
2023年7月27日，由杰凯心血管健康基金会主办，华医心诚医生集团承办，辉瑞投资有限公司战略支持的经典ATTR超声心动图诊断大讲堂栏目——《名侦探心学院》第12期“侦探团大追踪”隆重开幕，此次培训邀请到邀请到重庆医科大学附属第一医院罗素新教授担任主席，参与讲课的专家有陆军军医大学附属第二（新桥）医院夏红梅教授，首都医科大学附属北京朝阳医院丁雪晏教授，河北医科大学第二医院尹洪宁教授，天津泰达国际心血管病医院李冬蓓教授，分别进行分享授课。本期将跟随5位名侦探一起追踪每一条心肌淀粉样变的破案线索，让心肌风险无所遁形。
Part1 精彩内容回顾
陆军军医大学第二附属（新桥）医院
心肌淀粉样变筛查经验分享
陆军军医大学第二附属（新桥）医院 夏红梅教授
病例分享：
病例一
患 者：女，57岁。
基本信息：
2019年7月因Ⅲ度房室传导阻滞安装永久起搏器。2021年8月因劳力性气促2年，加重伴水肿1个月“入住当地医院，以肥厚型心肌病进行诊治。2022年3月因“劳力性气促3年，加重伴水肿3天“再次入住当地医院效果不佳。
超声心动图（2019.07-2020.05）：IVS 15.4-16mm，LVPW 14.1-16mm，LVEF 56-59%
2019年7月
2019年7月
2020年5月
超声心动图（2021年8月）：
VS 17.4mm（进展性增厚）LVPW 16.2mm（进展性增厚）
LVEF 43%（降低）
检查意见：
左房、左室稍大；
左室壁增厚，左室后壁及下壁动度减弱；
二尖瓣、三尖瓣中度反流，肺动脉瓣轻度反流；
左室收缩功能下降，舒张功能减退。
心包腔少量积液。
左侧胸腔积液。
超声心动图（2022年3月）：
VS 14mm，LVPW 14mm，LVEF 50%（怀疑测量误差）
检查意见:
全心增大;
左室壁增厚;
二尖解轻度反流,三尖解中度反流;
左室收缩功能下降,舒张功能减退。
2022年07月入住北京xx医院，入院(初次)诊断:以肥厚型非梗阻性心肌病入住心肌病病区。
超声心动图：
IVS 21mm，LVPW 18mm，LVEF 39%
超声描述：
左房增大，右房轻大(LA左右径52mm，RA左右径45mm)左室腔内径正常高限。室间隔与左室壁均增厚，游离壁回声稍减低。右室壁增厚，厚约6mm。室间隔及左右室壁运动弥漫性减低，室壁收缩期增厚率减低。左室壁应变普遍减低，GLS-10%心尖部室壁应变保留。右室壁运动减低。左室流出道内径正常。未见SAM现象。各瓣膜形态、启闭未见明显异常。主动脉弓降部内径正常。
心包腔探及无回声区：心脏肠面约8mm，右房后方7mm，左室侧、后方7mm。右心腔探及电极导线回声
多普勒:静息状态下，左室流出道血流速度正常，无明显压差。三尖瓣、二尖瓣微量返流。肺动脉瓣少量返流。二尖瓣舒张期血流频谱E/A约2.8。组织多普勒:二尖瓣环舒张期速度e明显减低。三尖瓣环舒张期及收缩期速度减低。
超声诊断：
以心肌肥厚为表型的心肌病
心房增大
室间隔及左右室壁增厚
左室收缩及舒张功能减低
右室功能减低
少量心包积液
待除外心肌淀粉样变等心肌病
99mTc-PYP显像：
静脉注射显像剂后1小时、3小时分别行早期、延迟胸部前位/侧位平面显像+心脏断层显像:
1小时早期平面显像:平面显像相当于心脏区域见明显放射性分布，放射性摄取明显高于肋骨，Perugini 视觉评分为3分，H/CL 比值:2.09。断层显像心肌见明显放射性摄取。
3小时延迟平面显像:平面显像相当于心脏区域见明显放射性分布，放射性摄取明显高于肋骨，Perugini视觉评分为3分，H/CL 比值:1.92。断层显像心肌见弥漫放射性摄取。
结论：
心肌淀粉样变显像:可符合 ATTR 淀粉样变性。
TTR基因检测诊断为:
遗传型/突变型（ATTRm）ATTRCM ，女儿无突变。
超声心动图（2023年7月）：
IVS 20mm,LVPW 17.8mm,LVEF 56.9%LV GLS-14.5%
治疗1年后复查，步行就诊。心功能由三级转为二级
检查所见：
心脏测值(单位：mm)
左房前后径42;左室前后径53;右房横径50;右室前后径22;右室横径39;右室壁厚9;主动脉窦部32,升部28;肺动脉主干25; 室间隔厚20;室间隔动度5;左室后壁厚17.8;左室后壁动度3; 左室流出道18;右室流出道26。
左室心功能检查：FS20%;EF40%;SV50ml/B。
右室心功能检查：三尖瓣环位移13mm。
病例分享：
病例二
患 者：女，50岁。
基本信息：
2023年3月因器质性精神障碍就诊。确诊为ATTR-CM后未接受治疗，一月后猝死。基因检测为野生型(ATTRwt)。
超声心动图：
VS 15mm,LVPW 14mm,LVEF 41%
静肽注射9mTc-PYP 20mCI后1小时及3小时后行心脏平面，侧位及断层显像，经计算机处理后重建平面、侧面，横断面，冠状面及矢状面的图像，结果如下：
平面及侧面显像：1小时心脏显影，放射性摄取高于肋骨，视觉评分3分，3小时心脏是影放射性稍减低，放射性稍高于肋骨，视觉评分3分。(正常≤1分，异常≥2分)；
断层显像，SPCT/CT融合图像提示1小叶，3小时心脏心肌及心整腔见显像剂分布，肝脏，牌脏见显像剂分布，双肾及膀胱见是像剂生理性分布。
定量分析：左心9mTe-PP摄取区域/对侧本底H/CL比值分别为：1小时1.75,3 小时：1.64.(正常比值<1.5,异常≥1.5)
病例分享：
病例三
患 者：女，54岁。
基本信息：2023.02年因三尖瓣重度反流就诊。确诊为ATTR-CM 后未接受治疗，一月后猝死。基因检测为遗传型/突变（ATTRm）。
超声心动检查：
IVS 18.4mm, LVPW 16.5mm, LVEF 37%
99mTc-PYP显像：
检查方法及所见：
静脉注射99mTc-PYP 20mCL后1小时及3小时后行心脏平面、侧位及断层显像，经计算机处理后重建平面、侧面、横断面、冠状面及矢状面的图像，结果如下:平面及侧面显像:1小时心胜显影，放射性摄取高于肋骨，视觉评分3分，3小时心脏显影放射性稍减低，放射性仍高于肋骨，视觉评分3分，(正常≤1分，异常≥2）
断层显像：1小时及3小时心脏均可见显像剂分布，左窒心肌放射性分布明显高于心室腔。
定量分析：左心99mTc-PYP摄取区域/对侧本底=H/CL比值分别为:1小时1.95，3小时:1.99。(正常比值<1.5，异常21.5)
诊断：心肌淀粉样变核素显像提示:ATTR淀粉样变性不除外，建议完普血清学检查排除AL淀粉样受变。
基因检测：为遗传型/突变（ATTRm）
病例分享：
病例四
患 者：男，76岁。
基本信息：2023年4月因活动后气促心累就诊。确诊为免疫球蛋白轻链型 (AL) 淀粉样变性。
超声心动图：
IVS 16mm, LVPW 15mm, LVEF 52%
皮肤活检：
病例描述:
表皮不规则增生。真皮上部炎症细胞浸润，真皮浅层、血管腔周围及胶原间有较多嗜伊红物质沉积。
刚果红染色，阳性。
阿辛蓝染色:灶性阳性。
诊断意见:真皮内淀粉样物质沉积，请结合临床（心肌淀粉样变性）。
免疫球蛋白：轻链型 (AL) 淀粉样变性.
重点内容提炼：
多种因素导致诊断延迟和误诊如：对ATTR-CM认识不够/盲区；
表面现象:心肌肥厚(肥厚型心肌病)，疾病知识零散；缺乏规范的检诊流程。
超声心动图是检诊CA的一级成像技术(首选)，显示基础浸润性心肌病的特殊体征(“红旗征”)，但 CA 的超声心动图识别仍然具有挑战性，识别疑似患者，对于明确诊断和改善ATTR-CM惠者预后非常重要。
首都医科大学附属北京朝阳医院
CA筛查经验及病例分享
首都医科大学附属北京朝阳医院 丁雪晏教授
病例分享：
病例一
患 者：男，86岁。
基本情况：间断胸闷、胸痛、喘憋4年，加重半年”入院。
现病史：4年前间断出现胸闷、胸痛、喘憋，多于活动后出现，胸痛为胸骨后隐痛，伴头晕，持续数分钟，休息可缓解，夜间可平卧入睡。近半年来，常速上台阶数级即可出现胸闷、气短，停下数分钟能缓解。近3个月上述症状无加重，肌钙蛋白轻度升高。
既往史：
高血压19年，最高达160/90mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgQD，血压控制在130/80mmHg；
高脂血症14年，规律服用瑞舒伐他汀10mgQn;
骨关节病14年，间断服用乐松和扶他林;11年前行髋关节置换术:10年前因车祸外伤行膝关节置换术;
9年前确诊肺结核，治疗后好转;
9年前行白内障手术。
家族史：否认家族遗传病史。
辅助检查:(2023-5-24) cTni 0.13ng/m。
体格检查：
心率 75bpm，血压132/64mmHg，呼吸18次/分;
心前区无隆起及凹陷，搏动范围正常，心前区未触及震颤，心界大致正常，律齐，心率75bpm，各瓣膜区未及病理性杂音，无心包摩擦音；
双下肢无水肿。
入院心电图:
II、aVF导联T波倒置；
I度房室传导阻滞。
初步诊断：
急性冠脉综合征；
冠状动脉粥样硬化性心脏病；
Ⅰ度房室传导阻滞；
高血压2级 (极高危)；
高脂血症；
慢性肾功能不全。
超声心动图：
左房增大
左室肥厚
室间隔基底段运动幅度减低左室舒张功能减低
主动脉瓣钙化
二尖瓣反流(轻度)
三尖瓣反流(轻-中度)。
主动脉窦、升主动脉增宽
冠脉造影：
冠脉供血呈右优势型，右冠开口发育正常，左冠开口发育正常LM无病变，TIMI血流III级;LADp-m 70~99%弥漫性狭窄，TIMI血流III级;LCX无病变，TIMI血流III级，RCAm 60%弥漫性狭窄PD 90%节段性狭窄，TIMI血流III级。
LAD使用药物洗脱支架2个，RCA药物球囊一个。
核素：
心脏区域示踪剂摄取明显增高(高于肋骨)，Perugini视觉评分3级;
1小时H/CL比值1.95；
3小时H/CL比值2.03；
心脏可见明显示踪剂摄取。
血、尿轻链和免疫电泳：排除AL-CA。
基因检测：野生型转甲状腺素蛋白淀粉样变性ATTR-wt。
超声心动图：
病例分享：
病例二
患 者：男，65岁。
基本情况：7个月前明确诊断多发性骨髓瘤，为进一步治疗入院。
既往史：
高血压20年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在140/80mmHg；
糖尿病20年，血糖控制满意。
体格检查：
BP 136/82mmHg、HR80次/分、神清、双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心浊音界扩大，律齐，可闻及舒张期吹风样杂音，二尖瓣听诊区明显。
辅助检查：
心脏彩超： (2017-04，外院) : 左房扩大，左室肥厚。
实验室检查:
肌酐 119 pmol/L，球蛋白 54.5 g/L，血β2MG 3.023 g/L,尿本周氏蛋白阳性，骨穿示浆细胞占15%。
心电图：左心室高电压;ST-T改变。
超声心动图：
左心室明显肥厚:室间隔最厚处24mm，后壁厚度13mm；
室间隔回声增粗、不均匀，呈颗粒状；
SAM征(+)；
收缩期左室心尖部近闭塞；
EF: 75%
左室流出道压差84mmHg；
E/A <1,E/e’223.1。
检查提示：
左室肥厚，左室流出道梗阻；
左房增大；
二尖瓣反流（中度）；
三尖瓣反流（轻度）；
主动脉瓣反流（轻度）；
肺动脉高压；
心包积液（微量）；
建议行心脏核磁检查进一步明确诊断。
斑点追踪超声心动图：
EF 75%;GLS:-18.2%
GLS:心尖段:-24%， 中间段: -16.5%， 基底段: -13.6%
平扫CMR：
左心室基底段:前壁 19.5mm；前间隔23.7mm；后间隔 19.4mm；后壁11.5mm ；后侧壁 9.2mm；前侧壁 7.2mm。
心肌活检：
心肌纤维排列紊乱；
刚果红染色(+）；
分布于小血管壁及心肌纤维间；
符合淀粉样变性。
病例分享：
病例三
患 者：男，65岁。
基本情况：喘憋就诊于急诊，CTNI 0.52。进行心脏彩超检查评价心脏功能。
既往史：
冠心病，钝缘支50%-70%;
高血压10年，最高达150/90mmHg，目前未服用降压药血压控制在120-130/90mmHg;高脂血症，规律服用海博麦布、氟伐他汀;支气管哮喘病史10余年，规律服用孟鲁司特、氨茶碱;睡眠呼吸暂停低通气综合征半年。
体格检查:BP 120/85mmHg、HR 81次/分
超声心动图：
Echo提示肺动脉高压:
咳嗽、咳黄痰
听诊哮鸣音
呼吸科门诊复查
BNP升高:
活动后胸闷症状加重，休息状态出现气短，夜间不能平卧;
纷予托拉塞米、硝酸异山梨脂、头弛唑肟钠治疗;
心内科门诊复查
治疗：输液后症状减轻，离院。第二日患者仍有喘憋，要求继续输液。
追问补充既往史:
冠心病、慢性阻塞性肺疾病、房额、支气管哮喘、肾淀粉样变;
BP: 115/75mmHg，心率98次/分，双肺呼吸音粗，双下肢水肿。
1年前，患者无明显诱因出现活动后胸闷、气短、无心悸、大汗、晕厥等。一般体力活动可出现夜间不能平卧，一年2~3次，未予重视，先后就诊于外院，查CTNI0.03ng/ml，CAG示单支病变，考虑诊断冠状动脉粥样硬化心脏病、慢性阻塞性肺疾病，予控制心率、抗感染等治疗后，上述症状仍间断出现。
4个月前，无明显诱因出现双下肢水肿，就诊于外院，尿蛋白(++) ，24小时尿蛋白定量 2.86克，双侧胸腔积液，完善骨穿:浆细胞2%，骨髓活检: 浆细胞轻度增多，免疫组化有克隆倾向。
1个月前，尿免疫固定电泳 (-) 。肾穿:刚果红染色 (+) ,诊断淀粉样变性肾病。
1周前，患者活动后胸闷症状较前加重，休息状态即出现气短夜间不能平卧。
入院诊断：
淀粉样变性
肾淀粉样变性
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉肌桥
心室肥厚
心功能IV级(NYHA分级)
心包积液
心律失常
阵发性心房颤动
房性期前收缩
室性期前收缩
肺动脉高压
高血压3级(极高危)
高脂血症
胸腔积液
入院后超声心动图：
诊断：患者既往高血压病史，但近期血压偏低，未服用降压药物,考虑左室肥厚与心肌淀粉样变相关。
重点内容提炼：
结合上述病例：声像图不典型；合并高血压病史；仪器、条件因素及对于CA认识不足临床病史了解有限；
关注警示征、早期诊断对改善CA患者预后十分关键；
超声红旗征对于CA筛查具有重要意义。
河北医科大学第二医院
ATTR-CM筛查经验及病例分享
河北医科大学第二医院 尹洪宁教授
病例分享：
病例一
患 者：男，59岁。
基本情况：双下肢水肿伴腹胀1月，加重1天。
既往史：高血压病史12年，血压最高180/100mmHg，平素口服“硝苯地平控释片(30mg 1/日)”，血压控制在130/80mmHg左右;脑梗死病史4年。
超声心动图：
检查结论：
升主动脉增宽左心扩大左室壁非对称性增厚，不除外肥厚型心肌病，主动脉瓣及二尖瓣后叶瓣坏钙化二尖瓣及主动脉瓣轻度关闭不全，左室节段性室壁运动异常，左室射血分数减低，左室舒张功能Ⅰ度。
心电图：
血清免疫固定电泳：
血清游离轻链Kappa+血清游离轻链Lambda:κ链48.8mg/L1，λ链199.0mg/LtFLC-κ/λ0.251
骨髓刚果红染色，阳性
临床诊断为心脏淀粉样变性(AL型)
病例分享：
病例二
患 者：男，69岁。
基本情况：间断胸闷、心悸1个月就诊
动态心电图：平均心率55次/分，室性早搏969个，房性早搏7421个有阵发房速。
冠状动脉CTA：冠状动脉硬化，左前降支中段肌桥甲功未见异常；
甲功：未见异常。
既往史：发现高血压3年，最高180/100mmHg。
NT-proBNP242pg/ml(0-128) , cTn10.09ng/ml(0~0.04)
超声心动图：
心电图：
PYP骨扫描显像：
病例分享：
病例三
患 者：男，64岁。
基本情况：劳累后出现胸闷、气短，经休息后数分钟缓解，上述症状间断发作，就诊于某三甲医院。考虑为“冠心病”。行冠脉造影示: LM、LAD、LCX、RCA未见明显狭窄，血流稍慢。诊断为“1慢性心功能不全心功能IV级 2扩张型心肌病3心律失常室性早搏”。
体格检查：
T36.5°CP62次/分R19次/分 BP107/74mmHg。
颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性罗音。心界向左下扩大PMI位于左侧第V肋间锁骨中线外0.5cm;心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。双下肢无水肿。
血清免疫固定电泳：
血清游离κ链+血清游离L链:血清游离轻链(κ链)31.80mg/L、血清游离轻链(λ链)53.70mg/L.
门诊肌钙蛋白: 0.13ng/ml，入院后复查肌钙蛋白1: 0.39ng/ml.
BNP: 1600pg/ml，D二聚体: 0.27ug/ml。
心电图：
胸片：
心脏超声：
超声提示：
左心扩大
左室节段性室壁运动异常
左室心尖部血栓形成
左室收缩、舒张功能减低
右室收缩功能减低
二尖瓣轻度关闭不全
MR检查：
99mTc-PYP标记的心脏APECT：
1小时平面显像示:心脏可见显影，显像剂弥漫浅淡分布，胸部骨骼显示不清。在心脏部位勾画圆形感兴趣区 (ROI)，对测相应胸部获得镜像RO1,两者的平均计数比值(H/CL)为: 1.67(>1.5)。
3小时SPECT/CT融合显像示:心脏部位可见显像剂分布，融合图像示部分心肌可见显像剂摄取: 同层面肋骨未见明显显像剂浓聚。半定量视觉评分3级(≥2级有意义)。
临床诊断：
慢性充血性心力衰竭急性加重期(NYHAIV级)；
心脏淀粉样变性(ATTR)；
左室心尖部附壁血栓形成(部分呈活动性)。
重点内容提炼：
超声心动图是诊断心脏淀粉样变性的一线影像检查方法室壁增厚但无高电压的射血分数保留心力衰竭患者需要考虑到心脏淀粉样变性的可能，可疑患者应接受MRI或PYP核素显像检查。
天津泰达国际心血管病医院
心肌淀粉样变筛查经验及病例分享
天津泰达国际心血管病医院 李冬蓓教授
病例分享：
9例 心肌淀粉样变确诊病例分析：
超声心动图：
重点内容提炼：
阳性病例“红旗征”中: 心肌颗粒状强回声最多见，其次是心包积液和限制性充盈模式，房室瓣增厚最少见；
心肌淀粉样变: 心肌对称性肥厚ATTR型多见， 非对称性肥厚AL型多见；
心肌淀粉样变: 左室非限制性充盈模式均为AL型；
牛眼图阳性的非淀粉样变病例中: 高血压病最多见、其次为肥厚型心肌病和Fabry病，说明其它类型的心肌病也可以呈牛眼图“心尖保留型；
心肌淀粉样变: 心电图中肢体导联低电压最多见 (AL型更多见) ，其次是假性病理性Q波 (2例均为ATIR型)。
Part2 会议总结
ATTR相对于其他常见肥厚性心肌病的鉴别要点：
肥厚性心肌病又分对称性、非对称性；梗阻性、非梗阻性的超声的不同表现，其次肥厚性心肌病一般有家族史，如是非对称性肥厚性心肌病与CA是较好鉴别的，因为CA引起的都是均匀性的、弥漫性的增厚，可以从CA中间出现的回声不均匀、颗粒状的，另外还可以通过三维斑点追踪技术，根据组织应变、牛眼图来进一步的看一下心肌应变看应变率，从这些方面做进一步的鉴别。
心脏超声检查中遇到心肌肥厚的病人，单靠超声检查排除CA有一定的难度，近几年开展的CA筛查，临床对CA提高了认识及重视程度，做为超声医师检查中见到心肌肥厚时往往也会感到一些困惑，高血压及CA都有室壁厚、左房大的特点，但两者还是有一些差异，CA的室壁厚可见沉积在室间隔或瓣膜上、从影像上有颗粒样的回声是很不均匀的，有颗粒样的改变，再结合临床或辅助其他检查如组织多普勒对二尖瓣环的评估等与高血压鉴别。
在MDT合作筛查ATTR中心脏超声科做为初级筛查科室，大部分患者都是因为左室肥厚、房颤等就会做个初筛，看到左室室间隔的增厚，然后左房的增大、心包积液，房室瓣、房间隔增厚，然后才会进行下一步的检查，所以，心脏超声科在MDT对CA筛查的初级筛查中占据比较重要的地位，尤其大部分患者基本没什么症状，若没做心脏超声的话，更不会直接做CTA或心脏核磁检查，心脏超声做为一个基础的普查，通过筛查我们可以更多的发现CA，减少CA的漏诊。
通过几位专家的讲解可见能引起CA的有两大类，一种是轻链型的AL型主要发生于血液系统，一种是ATTR型的主要是发生在肝脏，由于它的一个前体蛋白TTR的变性引起来的，我们重点讲ATTR型是因为目前有一种靶向药物的问世，使得这类疾病可以得到有效的缓解，延长患者的生存率，既往由于缺乏这种药物以及缺乏一些无创检查手段，使得这类疾病往往被误诊和延迟诊断，目前随着无创技术的发展，包括前面提到的心电图、磁共振、核医学、包括超声，都对CA的诊断有很好的一个价值，当然随着靶向药物的问世，该类疾病，它的诊断包括治疗成为可能，因此，我们认识ATTR-CA并建立一个相应的流程非常重要，对广大的医生来说因为CA是一个多系统的损害，希望更多的临床医生包括超声医师，对这个疾病有更好的一个认识，可以早期将疾病筛查出来，使患者得到早期的治疗。
文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本公众平台将不承担任何责任。
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审校：Susan 刘 ┆编辑：胡欣妍┆来源：华医心诚医生集团
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