病例解读|【名侦探心学院】第7期 心内尘封的秘密
以下文章来源于心诚学院 ，作者黄晓宇
每日五分钟，本事学到家。心血管医生，在这里轻松学超声、写论文。
Part1 精彩内容回顾
心超识别心脏淀粉样变
安徽医科大学第二附属医院 方思华教授
重点内容提炼：
CA并非临床罕见病，接诊每1例心衰或心肌肥厚患者，都要警惕该病的可能；
诊断重于治疗，CA的早期识别并正确分型有助于改善预后；
超声心动图是CA诊断关键的辅助检查之一，超声医生要能准确识别并敢于做出阳性诊断。
ATTR心脏淀粉样变病例分享与心超筛查标准
复旦大学附属华山医院 黄国倩教授
重点内容提炼：
CA为多系统疾病，临床表现复杂多样，早期诊断具有挑战；
心脏超声是CA的重要筛查和诊断工具；
对不明原因的LVH患者应注意寻找临床及超声的CA红旗征，应变有助于早期识别CA；
疑诊CA的患者需进一步行FLC检测和PYP核素扫描，可明确是否为ATTR-CA；
必要时可进行组织活检及基因检测；
提高超声医生对CA的认识和警惕性，对于CA的早期诊断至关重要；
多学科联动，多模态成像有助于明确诊断。
病例分享：
病例一
患 者：男，34岁。
主 诉：双下肢乏力酸痛，伴视力下降3月余。
家族史：父亲，大伯，哥哥有类似病症
体 征：双眼远近视力下降。双上肢及双下肢的远端肌力减退，无肌张力亢进，膝部以下感觉减退，腱反射正常，病理反射（-）。
肌电图：广泛性周围神经损害。
心 超（2017.12.21）：
LVH（14mm）
左室整体收缩活动减弱（EF:40-45%)；
极少量心包积液
GLPS = - 11%，樱桃征（+）
右侧腓肠神经活检：有髓神经纤维重度缺失，伴刚果红阳性淀粉样物质沉积。
基因排序：
TTR基因 c.220G>A的杂合甘酸变异，为错义变异，提示ATTR淀粉样变性。
诊 断：
ATTR 淀粉样变性（累及心，眼，外周神经，肌肉组织）。
随 访：
心 超：
LVH，（14mm）
LVEF=59%
LVDD
少量心包积液
GLS=-11.3%
ECG（2021-5-18）：
窦性心律
电轴左偏
逆钟向转位
T波改变
R波递增不良（II, III, avF）
左前分支阻滞
Q-T间期延长
心 超（2022.10.19）：
ECG(2022-10-19)：
窦性心律
QRS电轴左偏
逆钟向转位
偶发房性早搏
I°AVB
LAH阻滞
ST-T波改变
R波递增不良（II, III, aVF）
随 访：
病例二
患 者：男，70岁
主 诉：双足麻木疼痛，肌力下降，行走不能2年余,进行性加重
病 史： 外院肌电图示周围神经源性损害。腰穿，M蛋白，自身免疫抗体等阴性，诊断“周围神经病”。
实验室:
血清免疫固定电泳（SIFE）：单克隆免疫球蛋白（MMG）未发现；
血清游离轻链：FLC κ：28.3↑（6.7~22.4 mg/L） FLCλ 25.90mg/L, κ/λ 1.09（0.31-1.56）。
心 超：
ECHO：LAD=43mm，LVH（17mm-13mm），LVEF 66%
MV/AV增厚，IAS增厚（8mm）
LVDD：TDI-e’:5-10; E/e’=12.7
心包积液
GLS = -14.7%
樱桃征（+）
追问病史：无高血压病史，6年前反复晕厥，装有心脏起搏器，有便秘腹泻交替。
基因检测：TTR ，AD，c.148G>A，杂合，1类，遗传性ATTR淀粉样变性/家族性腕管综合征。
病例三
患 者：男，58岁。
主 诉：无不适，体检心电图异常。
ECG电轴异常：
2016年：0°
2017年：-8°
2018年“-62°（左偏），
2019年：-72°（左偏），
2020年：256°（极度右偏，无人区）
2021年：254°（极度右偏，无人区）
戒烟10年，饮酒：每周2个标准饮酒量
高胆固醇血症（立普妥10mg治疗中）
热爱运动：6-7次/周，平衡膳食
无家族遗传疾病史，母亲胰腺癌
2021 ECG：肢导联低电压
心 超（2021-8-5）：
LA增大（43mm）
对称性LVH（13~14mm）
anto EF bp = 55%
TDI-e’= 6-8 cm/s; E/e’=8.5
2D-STE（2021-8）：
GLS= -12.6%
樱桃征（+）
——提示CA
CMR（2021-8）:
心肌受累病变，心脏淀粉样变非常可能
少量心包积液
99mTc-PYP骨扫描（2021-9）：LV心肌摄取弥漫性升高，3小时强度远高于肋骨（3级）——ATTR-CA可能性大。
血/尿免疫电泳，血κ及λ轻链：均阴性，除外AL型CA
基因检测：证实为 mATTR-CA
复查心脏超声(2022-1-6)：
GLS= -13.2 %
病例四
患 者：男性
主 诉：反复发现胸腔积液5年
现病史：
5年前列腺穿刺后并发感染，感染性休克，心衰，抢救期间发现双侧胸腔积液，右侧为甚，治疗后消失；2018年复查CT（-）；
2021年5月体检再次发现双侧胸水，未予治疗；
2022年5月~6月双肺炎症，双侧胸水，抗感染治疗后肺炎改善，但胸水持续，予以右侧胸腔引流，改善后出院。后因仍有轻微咳嗽，复查CT仍有胸腔积液，入院为进一步治疗。
既往史：4年前房颤射频消融术。
外院胸水：RBC 134/uL，WBC232/uL，CEA（-），结核抗体（-），培养（-）；脱落细胞（-）。
外院Holter：I°AVB
外院心超：双房增大，室间隔基底段增厚，左室活动稍减弱，LVEF55%，AAO扩张，AR++, MR++~+++, TR++，轻度肺动脉高压。
心 超(2022-11-7)：
左室壁增厚：16mm，细颗粒状回声
左房增大（43mm）
三尖瓣，二尖瓣增厚
LVEF=57%
LVDD：MVF：限制性充盈，TDI：三五征（+），e’4-5cm/s，E/e’=23.6
极少量心包积液：右房顶1-2mm
GLS=-11.3%
樱桃征（+）
考虑心肌淀粉样变
心电图（2022-11-7）：
窦性心律
QRS电轴左偏
I°AVB
肢导联低电压
18F-AV45-PET-CT：
血，尿免疫固定电泳、FLC、免疫蛋白均为（-）
基因检测：
随 访
心 超（2023-5-23）：
LA：46mm；LVH：15/14mm
IAS：8mm
LVEF=62%
LVDD：MVF限制性充盈
E/e’=25.5
GLS=-11.8%
病例五
患 者：男，56岁
主 诉：胃肠道不适症状，既往诊断慢性胃炎
病 史：无心血管疾病史
ECG（2023-4-13）：
窦性心律
QRS电轴左偏
偶发房性早搏
前壁深Q波（V2V3呈QS型，V4呈QS型或rS型）
心 超（2023-4-20）：
LAD=31mm
LVDD=41mm
LVH:13-14mm细颗粒状回声
LVEF= 60%
e’=4-7 cm/s
E/e’=14.4
追问病史：无高血压，有下肢肌肉酸痛无力。
追问家族史：兄长2021年在北京诊断为淀粉样变——高度提示CA。
二维及多普勒描述:(透声条件及图像质量:甲 乙 丙 丁)
左房不增大，左室不增大，左室壁明显增厚，对称性，心肌回声颗粒状，静息状态下左室各节段收缩活动未见明显异常。LVEF-60%。
二尖瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及反流。
主动脉根部不增宽，升主动脉不增宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，连续多普勒测其最大跨瓣压差为6mmHg，彩色多普勒测及轻微反流。
右房不增大，右室不增大，肺动脉不增宽。肺动脉血流图未见异常。
结构诊断:
左室壁肥厚，结合临床(无高血压，家族有ATTR-CM基因阳性亲属，心外其他系统症状)，考虑心脏淀粉样变可能，建议PYP核素骨扫描检查。
功能诊断：
左心收缩功能正常。
左心舒张功能中度减退。
PYP骨扫描（+）：
3h：平面显像H/CL比值=2.0，
视觉评分：3级
心肌99mTc-PYP摄取显著增高，提示ATTR-CM。
基因检测：证实为 mATTR-CA
ATTR-CM病例分享与诊断流程
上海市第一人民医院 杨文艺教授
重点内容提炼：
对于以早期小纤维病变为主要表现的周围神经病，需要警惕淀粉样变周围神经病；完善检查对于鉴别其他周围神经疾病、排除其他原因淀粉样病变的价值；
病理检查对于ATTR的诊断具有重要价值，获得淀粉样物质沉积的直接证据是诊断ATTR的金标准；不同部位联合活检有助于提高阳性率；
ATTR治疗进展：转甲状腺素蛋白稳定剂、基因沉默药物、肝脏移植
多学科联合诊治、持续随访和管理；
思考：基因型/表型，影响不同组织TTR差异表达的因素，突变型/变异型/野生型的边界，TTR基因非编码区的潜在调控作用。
病例分享：
患 者: 女性，46岁，已婚，2023年4月14日入院
主 诉：双足部感觉不适1年余
现病史：
患者1年余前无明显诱因下出现双侧脚底和脚后跟疼痛，主要表现为针扎样疼痛，持续性不缓解，因 足底刺痛而害怕脚踩地。白天和夜晚均有发作，严重影响夜间睡眠，后逐渐进展为双侧踝部以下，并伴有酸胀感，感觉无处安放，活动后可稍缓解。左下肢重于右下肢。无明显肢体无力感。6个月前患 者出现腹泻，每天4-5次，性质为黄色稀水样便，夜间偶出现大便失禁，患者至当地医院就诊，行胃肠镜检查未见明显异常。无小便失禁。考虑诊断为广泛性焦虑障碍，予患者口服文拉法辛、奥氮平、 丁螺环酮、氯硝西泮等治疗，患者症状未见明显好转，现患者为行进一步诊治，遂来我院就诊，拟“ 下肢感觉异常待查”收治入院。
患者自发病来精神欠佳，胃纳差，睡眠欠佳。大小便如常，体重一年来下降10斤以上。
追问病史：
2021年底患者每日步行频繁，持续十天后自感双脚踝以下出现酸胀感，当地医院拟诊跟腱炎 ，予理疗推拿等治疗后未见好转，后患者酸胀感日夜持续出现不缓解，夜间症状自感加重，近半年发现上下楼梯两三层后会出现胸闷气喘症状，无法耐受一般体力活动。
患者近期出现视力下降，视物模糊。
既往史：
否认高血压、糖尿病、冠心病
传染病史：否认肝炎、结核病史
手术史：否认手术史
外伤史：否认外伤史
否认输血史，否认食物、药物过敏史
个人史：生于原籍，否认疫区、疫情接触史，否认饮酒史。否认吸烟史。否认毒物接触史。
婚育史：已婚已育，配偶体健。
家族史：否认家族遗传病史。
入院查体：
内科查体：T 36.8℃，P 77次/分，R20次/分，BP 109/65mmHg。心肺腹查体未见阳性体征。双侧脚踝稍肿胀。 无骨骼发育畸形。
立卧位血压：平躺114/79mmHg 97bpm，立1min 119/85mmHg 98bpm，立3min 114/80mmHg 95bpm，立 5min 117/83mmHg 95bpm 。
专科查体：神清，记忆力、计算力无异常，定向力及理解力完整 。查体合作。言语清晰。
颅神经：双侧瞳孔等大等圆直径3mm,对光(+)。眼球活动可。双侧鼻唇沟对等，额纹对等。悬雍垂居中。软腭抬举 正常，咽反射(+)。伸舌居中，无震颤及肌萎缩。
运 动：全身肌肉无萎缩。无不自主运动。抬头肌力5级。左右转颈肌力5。四肢肌力5。
感 觉：浅感觉及深感觉无明显减退； 共济：两侧指鼻试验、跟膝胫试验（-）。
共 济：两侧指鼻试验、跟膝胫试验（-）。
反 射：双侧肱二头肌反射（++），双侧膝反射（++），双侧踝反射（+）。
病理征：双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski 征(-) ，双侧Oppenheim征（-），双侧Gordon征（-）。
脑膜刺激征：颈软，克氏征（-），布氏征（-）。
实验室检查：
血常规：未见明显异常 。
生化常规+血脂：白蛋白 32.1↓g/L 球蛋白15.32↓g/L，余未见明显异常
凝血常规及D-二聚体：未见明显异常 。
ANA及ENA等自身免疫性抗体指标：ANA 1:100阳性，ANCA阴性，抗dsDNA阴性。
肿瘤标志物：未见明显异常
血糖、甲功：未见明显异常
粪便常规、粪隐血：未见明显异常
尿常规：小圆细胞9.20个/ul↑，尿蛋白（+-）尿隐血（+-)，细菌6503个/ul↑，白细胞（沉渣）170.1个/uL↑ 。
心肌及心衰损伤标志物: TnI: 0.11 ↑ng/ml , CK-MB含量4.1ng/ml↑，BNP 1460.0 ↑pg/mL，余未见明显异常。
免疫球蛋白补体组套：免疫球蛋白A 0.65↓g/L 免疫球蛋白G 6.70↓g/L 免疫球蛋白M 0.26↓g/L 补体C3 0.80↓g/L 补体C1Q 91.50↓g/L。
传染病：梅毒（-），丙肝（-），乙肝（-），艾滋病（-）。
尿轻链蛋白：κ/ℷ2.13 κ 轻链11.90↑mg/L ℷ轻链5.59↑mg/L。
尿系列蛋白：尿转铁蛋白 7.37↑mg/L 尿免疫蛋白IGG 11.5 ↑mg/L a1微球蛋白15.0↑mg/L 尿视黄醇结 合球蛋白 0.8↑mg/L 尿微量白蛋白 34.57↑mg/L 。
血清M蛋白分型：电泳白蛋白61.7%↑，α1-球蛋白3.72%，α2-球蛋白8.24%，β球蛋白14.70%，γ球蛋白 11.64%；κ/λ1.34↓，（血）轻链λ1.00g/L，（血）轻链κ1.34g/L↓，免疫球蛋白定量M0.24g/L↓，免疫球蛋白定量G6.39g/L↓，免疫球蛋白定量A0.58g/L↓。
常规心电图（2023-04-21）：
窦性心率
ST-T改变
肢体导联低电压
肌电图（2023-4-19）：
肌电图：被检肌未见明显肌源性和神经源性损害肌电改变。
神经传导速度：被检运动和感觉神经传导速度和波幅正常范围，被检运动。
神经F波潜伏期正常范围。
感觉定量：
足部感觉神经震动感觉阈值（VPT）。
检查：双下肢VPT轻度减退。
2023-2胃肠镜（外院）：未见明显异常。
2023-4-25-颅脑MRI：左侧额叶少许缺血灶。
2023-4-21-胸部CT平扫：少量心包积液，双侧少量胸腔积液。
2023-04-21-肝胆胰脾肾彩超：
肝右叶实性结节（血管瘤？）
胆囊增大，胆囊炎
甲状腺双叶实性结节（TI-RADS 3类）
甲状腺实质回声欠均匀
双侧腹股沟实性结节（淋巴结）
左侧锁骨上结节（淋巴结）
右肾囊肿
腹水
2023-4-25-上下腹CT平扫：肝内汇管区水肿，肝炎？请结合临床，脾稍大，大胆囊，右肾小囊肿，少量腹水，附见右侧胸腔积液；腹水，腹壁水肿，小肠轻度淤胀。
2023-4-24-脊柱全长正位片：脊柱退行性变，考虑左侧髂骨致密性骨炎 。
腰椎双斜位X线片：腰椎退行性改变。腰椎序列正常，椎体边缘骨质增生，各椎间隙及椎间孔无狭窄，附件未见明显异常，未见软组织影。
眼科检查：
1、视力：最佳矫正视力右眼0.3，左眼0.15
2、眼压：右眼11.2，左眼13.7
3、眼底：未见明显异常
4、OCT：未见明显异常
5、眼科超声：玻璃体浑浊
6、晶状体：未及异常回声
7、玻璃体：少量点状回声，不完全后脱离
8、脉络膜：未及异常回声
9、视网膜：未及异常回声
10、后巩膜葡萄肿：无
初步印象和定位定性：
下肢远端（足部）为主的感觉障碍（疼痛为首发的感觉障碍），下肢远端为主（长度依赖性）。
缺乏肌无力、肌萎缩等运动症状；腱反射不低 。
伴有腹泻（外院肠镜未见异常，自主神经功能障碍需考虑）。
EMG+NCV: 未见明显大神经纤维病变；感觉阈值检测提示震动觉轻度减退。
长度依赖性感觉障碍+自主神经累及、无运动累及、EMG+NCV（-）。
定位：周围神经，小纤维神经病变为主
定性：中年女性，隐匿起病，慢性进展性病程，需考虑免疫性、代谢性、遗传性、中毒性
思考：以小纤维神经优先受累的周围神经病变有哪些？后续需要完善哪些检查？
心 超：
双房增大（LA45mm）
左、右室壁增厚
轻度二尖瓣反流
中度三尖瓣反流
左室收缩功能轻度降低（LVEF 48%），左室舒张功能降低（E/e’ = 24.5）
右室收缩功能降低
少量心包积液
浸润型心肌病，心肌淀粉样变？建议进一步检查
心脏MRI：
心脏平扫MRI：左室收缩及舒张功能减低，心包少量积液，双侧胸腔积液。
心脏增强MRI：双心室及左房心肌弥漫性粉尘样延迟强化，可符合心肌淀粉样变性表现，请结合临床及轻链蛋白实验室检查。
心脏灌注MRI：左室心肌静息首过灌注未见明显异常。
PYP心肌显像：
左、右心室心肌弥漫轻度摄取99mTc-PYP，ATTR 型心肌淀粉样变可能大，心影大，心包少量积液。
胸部皮下水肿，双侧胸腔积液，右侧较多，右肺中叶斑片影。
心肌活检：
肉眼所见：
心尖间隔：灰褐色组织一块，大小为0.2*0.1*0.1cm
中间隔：灰褐组织二块，大小分别为0.1*0.1*0.1cm和0.15*0.15*0.1cm
病理诊断：
（心尖间隔、中间隔）符合心肌淀粉样变性。
特殊染色结果：刚果红（+），Masson（-）
神经活检：
（左侧腓肠神经）送检神经组织小灶变性。特殊染色结果：刚果红（-） 甲苯胺蓝半薄切片。
左侧腓肠神经。 A：横切，HE*100; B: 纵切， HE*200。
家族史：有一个弟弟和两个子女，体健，心超未见明显异常。
基因检测
TTR基因检测：ATTRwt
针对TTR基因的Sanger测序未发现疑似致病或已知致病突变。
诊疗经过:
入院后予患者心衰药物治疗：予诺欣妥+呋塞米+螺内酯治疗。予达格列净 5mgqd 改善心功能。予加巴喷丁0.3 qn缓解神经痛；
行PYP-心脏显像、心肌活检、家族史及基因检测明确ATTRwt-CM诊断；
氯苯唑酸稳定转甲状腺素蛋白。
病史小结：
中年女性，隐匿起病，慢性病程
进行性下肢疼痛酸胀及劳累后气喘，以周围神经和心脏受累为主的临床表现
结合心超、心脏MRI及PYP心肌显像提示心肌淀粉样变，心肌活检明确ATTRwt-CM诊断
伴有心脏、周围神经、眼部、肾脏累及，胸腔积液、腹水等多系统受累表现。
诊 断：
ATTR-CM 慢性心功能不全（HFmrEF）
转甲状腺素蛋白淀粉样变性（周围神经淀粉样病变）
双眼玻璃体浑浊
尿微量蛋白尿
胸腔积液
腹腔积液
双下肢肌腱炎
Part2 会议总结
关于CA的应变是呈现心尖保留型目前认为可能的机制，一是因为可能它的淀粉样蛋白在心尖部沉积要比基底段多，故它更多的会累及到心肌的基底部，心尖相对来说受累比较轻些。其次它跟心肌细胞的的机制和走行排列排列有关，它的心肌纤维走行，更加多样，所以它受到的干扰相对比较小，这是目前大家相对认同的一个观点，具体是不是很精确，也还有待于研究。
心尖保留的特征不是CA所特有的，在很多疾病当中都会出现，临床上往往夸大了它的作用，不能根据一条就可以来说-是、怀疑、或者说不是，在很多疾病文献报道国外做过的研究提到，有些看上去是非常典型的CA，就是像牛眼图样的，如果不告诉你临床结果，其实都不是；即使是CA，也并不一定都会有樱桃征，因为它和累及的部位有关系，有文献报道病例：确诊是CA，但它在牛眼图上并没有出现樱桃征，它并不是绝对的。现也有人比较推崇EF与纵向应变的比值，因它不受视觉去看樱桃征有没有干扰，所以认为这种更准确，更代表心脏整体的一个累及情况，室间隔与心尖基底段应变的比，相对可能特异性会更高。在选择到底什么样的一个指标来判断的话，诊断时要考虑到应变本身可能会有一些陷阱，在做牛眼图时，心里是有预判的，来源于对病人整体的一个认识，所以综合临床的特征及病人其他一些心内、心外的表现，心电图、临床病史，常规心超的表现是综合判断，并不是单纯局限于某一点及某一个指标。
ATTR型患者治疗后随访，病人的临床症状改善与心超的改善不完全匹配，症状及临床指标的改善更明显，心超的结果是相对稳定的。
常年高血压的患者，不明原因血压下降正常了，这种患者临床叫自愈型高血压其实是一个CA的表现，这种病人是要考虑有CA的，本身这是CA的一个特点，它和高血压性心脏病的肥厚还是有很大差别的，CA早期的心包积液、心房扩大、舒张功能减退的程度更明显、更严重，诊断时要往CA的思路去考虑。
超声科医生具备临床思维非常重要，CA的筛查、诊断中MDT团队建设同样重要，联合心内、消化、神内、同位素、影像等学科参与。
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审校：Susan 刘 ┆编辑：胡欣妍┆来源：华医心诚医生集团
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