专家发声
以下文章来源于北一心语 ，作者易铁慈
背景：
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的最佳时机尚不清楚。
目的：
比较TAVI患者的不同PCI时机策略。
方法：
REVASC-TAVI注册研究是一个国际性的注册研究，纳入合并严重、稳定的冠状动脉疾病（CAD）的接受TAVI手术患者。在这项分析中，纳入了计划在TAVI之前、之后或同时进行PCI的患者。主要终点是2年时全因死亡和2年时全因死亡、中风、心肌梗死（MI）或充血性心力衰竭（CHF）再次住院的复合终点。使用逆概率加权（IPTW）方法对结果进行校正。
图1.研究流程
结果：
共纳入1603例患者。分别有65.6%（n=1052）、9.8%（n=157）或24.6%（n=394）在TAVI之前、之后或同时进行PCI。在2年时，与TAVI之前或同时进行PCI相比，TAVI后接受PCI的患者的全因死亡显著降低（6.8% vs 20.1% vs 20.6%；p<0.001）。同样，与TAVI前或同时进行PCI相比，TAVI后接受PCI的患者的复合终点显著较低（17.4% vs 30.4% vs 30.0%；p=0.003）。0至30天和31至720天的分别进行里程碑分析也证实了这一结果。
结论：
与其他血运重建时机策略相比，在计划进行TAVI的严重主动脉狭窄合并稳定冠状动脉疾病的患者中，TAVI后行PCI策略似乎与更优的2年临床结局有关。这些结果需要在随机临床试验中得到验证。
图2. 不同PCI手术时机患者的2年事件发生率
心语点评：
由于瓣膜病变与冠状动脉病变的危险因素重叠，冠状动脉疾病（CAD）经常与严重主动脉瓣狭窄（AS）共存。目前的指南建议，对于计划行TAVI的患者，根据血管造影评估结果，对近端狭窄度>70%（或左主干病变狭窄度>50%）的冠状动脉病变进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。但是，当前对经导管主动脉瓣植入术（TAVI）患者进行PCI的最佳时机仍然未知。既往，考虑到TAVI术后冠状动脉介入手术难度增加，且担心TAVI术中超速起搏、循环波动时心脏的耐受能力，多在TAVI操作前（分期或同台）处理冠状动脉病变，后行TAVI瓣膜植入。然而，本研究的结果给了临床一个重要提示：在TAVI术后再行PCI处理可能更好，这一发现值得进一步的随机对照试验进行明确。此外，如果冠脉介入常规在TAVI术后进行，如何最大幅度保障冠脉入路可简单、快速建立仍需从TAVI器械、TAVI植入策略和冠脉介入器械等各方面进行优化。
本研究中另一项值得关注的信息是，在同期进行PCI和TAVI一组，急性肾损伤的发生率最高，并且该组患者的住院死亡率最高。较高的对比剂肾病可能与短期内更大剂量的对比剂使用相关。考虑到这一策略在临床中应用比例仍较高，如何选择合适的患者，预防对比剂肾病、减少死亡风险值得临床实践中高度关注。
参考文献：
Rheude T, Costa G, Ribichini FL, et al. Comparison of different percutaneous revascularisation timing strategies in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention. 2023;EIJ-D-23-00186.
校审：Susan 刘 ┆责编：胡欣妍┆来源：北一心语
